和政办发〔2013〕8号

和龙市人民政府办公室关于印发和龙市2013年

新型农村合作医疗补偿方案的通知

各镇人民政府，市政府各相关部门：

    经市政府同意，现将《和龙市2013年新型农村合作医疗补偿方案》印发给你们，请认真遵照执行。

    和龙市人民政府办公室

    2013年2月4日

    抄送：市委办、人大办、政协办、纪委办、法院、检察院。

    和龙市人民政府办公室 2013年2月4日印发

和龙市2013年新型农村合作医疗补偿方案

    为了提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，帮助农民抵御疾病风险，根据吉林省卫生厅、财政厅、民政厅《关于做好2013年新型农村合作医疗有关工作的通知》（吉卫联发〔2012〕71号）精神，结合我市实际，特制定本方案。

    一、补偿模式

    门诊统筹+住院统筹+大病补充保险（城乡居民大病保险）

    二、筹资标准

    2013年新型农村合作医疗筹资标准为每人每年350元。其中，中央、省、市财政每人每年补助280元，参合农民个人缴费每人每年70元。

    2013年，凡具有我市农村常住户口、未参加城镇职工医保和城镇居民医保的农村居民，均属于新农合保障对象，已参加城镇职工医保、城镇居民医保的人员，不列入新农合参合对象，重复参合无效；对于长期居住在我市农村地区的外省居民，已办理农村居住证的、且没有参加其它医保人员，可纳入新农合保障对象。继续实行连续缴费政策，继续坚持以家庭为单位参合。

    三、基金分配比例

    （一）新农合基金主要包括住院统筹基金(含大病保险金)、门诊统筹基金(含一般诊疗费)和风险基金。原则上，门诊统筹基金占基金总额的25—30%、住院统筹基金占基金总额70—75%。

    （二）统筹基金累计结余应不超过当年筹资总额的25%（含历年结余资金），2013年按人均10元标准提取风险基金，上缴省新农合风险基金专户管理。

    （三）新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。要做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

    四、补偿封顶线

    参合农民年度内得到的各项补偿（包括住院补偿、门诊补偿等累计）的累计补偿封顶线为每人每年10万元（不含城乡居民大病保险）。

    五、统筹补偿方案

    （一）门诊统筹

    1、普通门诊统筹（限于乡、村两级定点医疗机构）

    普通门诊统筹累计补助封顶线为200元（以人为单位，年度内普通门诊补偿的最高额度，不含一般诊疗费）。其中，新农合定点的村卫生所（室）门诊报销补偿比例为50%，封顶线为50元，乡（镇）级新农合定点医疗机构门诊报销补偿比例为50%，封顶线为150元。

    普通门诊统筹可结合一般诊疗费补偿，实行总额预付，超支不补。要加强村卫生室定点管理，纳入定点的村卫生室必须实行一体化管理和国家基本药物制度；2013年，村卫生室定点的覆盖率要达到80%以上。

    2、常见慢性病门诊补偿（仅限于县、乡两级定点医疗机构）

    常见慢性病门诊报销补偿比例为60%，封顶线为每人每年6000元。全省统一确定常见慢性病病种为30种（见附表1）。

    附表1：常见慢性病病种

    3、特殊疾病门诊（限于县及县以上定点医疗机构）

    全省统一确定特殊疾病病种为24种（见附表2），特殊疾病门诊报销补偿比例直接比照同级医院住院补偿政策执行，定期累计结报。

    附表2：特殊疾病病种

    备注：重性精神病包括以下六种疾病：精神分裂症、双相情感精神障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞。

    4、上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该种疾病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，慢病费用详见慢病管理。

    5、补偿程序

    （1）设立专门门诊病志，当参合农民患上述病种时，必须要有二级以上医疗机构主治医生诊断及确诊疾病相应的报告单，到和龙市新型农村合作医疗管理办公室办理门诊病志，并由该首诊医生负责填写门诊病志上的自然情况。

    （2）专门门诊病志要附有确诊所需的各种报告单、处方及收据等原始凭证，该患者在今后每次就诊时都必须携带该病志，且每次都要附有报告单、处方、收据等原始凭证，接诊医生必须在该病志上简要注明治疗方案或病程记录并签名。

    （3）在县、乡两级定点医疗机构治疗的慢性病实行网络实时登记。

    （4）在每年11月10日至12月10日患者可凭门诊慢性病病志（门诊慢病病志丢失，责任自负）到市新型农村合作医疗管理办公室报销。

    （5）普通慢病患者只能选择县内一家定点医疗机构。一年之内三次以内治疗的慢性病患者不视为慢病患者，不予报销。

    （6）慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该种疾病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。

    （二）住院统筹

    为正确引导病人选择合理就医流向，不同等级医疗机构报销比例不同，让患者尽量选择基层医疗机构就医；为避免门诊转住院，切实减轻大病患者医疗费用负担，县、乡级定点医疗机构仍然实行低比例起付段的住院补偿模式。具体住院补偿方案见附表3。

    附表3：2013年新农合住院统筹补偿方案

    备注：1、县、乡级定点医疗机构住院使用中医药及中医适宜技术的新农合报销补偿比例提高5个百分点；2、卫生部确定的20种重大疾病，在吉林省、市级定点医疗机构按70%的比例报销；3、单病种定额度付费额度可高于相应报销的比例核定，参合农民只交自付部分。

    按照深化医药卫生体制改革要求，在巩固提高儿童“两病”、妇女“两癌”、终末期肾病、血友病、精神病、结核病、艾滋病抗机会感染等23种重大疾病的新农合保障水平的基础上，2013年，将我省重大疾病病种扩大到40种（其中，包含卫生部规定20种）。详见附表4。

    附表4：重大疾病病种

    特殊说明：凡是符合40种重大疾病，并且属于民政救助对象的患者需到和龙市民政局开证明，才能享受省市级10000元以上65%的报销比例

    （三）大病二次补助

    大病二次补助为住院统筹的调节方案。二次补助的起付线、封顶线和补偿比例，另订（年末待定）。总的原则是，经过大病二次补助调节，年度内住院统筹基金使用率不得低于85%，大病二次补助应在年度内完成。

    六、补偿保障

    （一）参加新型农村合作医疗的农民享受新型农村合作医疗的报销周期为一年（报销时间限为2013年1月1日至2013年12月31日）。2013年继续实行参合农民连续缴费机制，运行期间仍然不退不补。

    （三）凡本方案未涉及的内容，视基金情况“一事一议”，由和龙市新型农村合作医疗管理领导小组委员会研究决定。

    七、完善服务措施，方便参合农民就医

    （一）本着便民、利民、就近就医的原则，尊重参合农民就医的自主选择权。参合农民在市区域内新型农村合作医疗定点医疗机构看病，要做到“合作医疗证在手，市内看病随处走”。继续实行定点医疗机构先垫付制度，做到“在哪看病，在哪报销”、“当天出院，当天报销”。

    （二）县（市）以上医疗机构转诊与补偿办法

    1、如因病情需要到省内县（市）级以上定点医疗机构就诊时，参合患者必须严格层级转诊制度，须到县（市）级定点医疗机构办理转诊手续，并到新型农村合作医疗管理办公室审批。然后带转诊单、身份证、医疗证等有关证件到上级就医医院的合作医疗管理办公室办理手续，出院后实行当天出院、当天报销，就医医院直接给予报销（没有和和龙市新型农村合作医疗办公室签定报销协议的省内定点医疗就诊的患者需携带病历复印件、收据、费用清单、出院证或出院诊断书、身份证、合作医疗证、计划生育内生育的（一胎带结婚证、二胎带再生育证）等原始凭证在出院一个月内到和龙市合作医疗办公室报销）。县域外转诊率应控制在10%以内。

    2、参合农民患者转往省外医疗机构（指非赢利性医疗机构）就诊时，须由吉林省指定省级定点医疗机构提出转诊意见，并到和龙市新型农村合作医疗管理办公室审批。出院后一个月内需携带患者病历复印件、收据（财政部监制的）、费用清单、出院证或出院诊断书、身份证、合作医疗证、计划生育内生育的（一胎带结婚证、二胎带再生育证）等原始凭证和龙市合作医疗办公室按照省市级定点医疗机构补偿标准报销，省外就诊没有办理转诊审批的患者，不予报销。在国外医疗机构就诊所发生的医疗费用一律不予补偿。

    3、参合农民外出发生急诊的患者可就近就医（医院为非赢利性医疗机构），并在3日内将详细情况报告和龙市合作医疗办公室办理备案登记，逾期不办理登记备案的，按照未转诊非急诊病人住院补偿，补偿比例为30%。补偿审核时根据其诊断书、病历等相关材料认定【一般对于将会危及生命或造成严重后遗症的疾病（直接进入ICU病房治疗或病历中现病史叙述的病情危重同时护理级别为一级护理以上的）可视为急诊】。出院后一个月内需携带患者病历复印件、收据（财政部监制的）、费用清单、出院证或出院诊断书、身份证、合作医疗证、计划生育内生育的（一胎带结婚证、二胎带再生育证）外出证明等原始凭证到和龙市合作医疗办公室报销。

    4、没有正常转诊审批，自行到省内各级定点医疗机构住院的，按新农合政策规定可报销范围内医药费用的30%予以报销，并不再享受大病二次补助待遇。不在省内各级定点医疗机构就诊的（急诊除外），一律不予报销。

    5、长期在省外打工、上学、居住的参合患者，必须到省外当地非营利性医疗机构住院，并在住院之日起3个有效工作日之内将详细情况报告和龙市合作医疗办公室办理登记备案，并于出院一个月之内携带学校证明或当地派出所开的暂住证明（暂住证签发日期必须在住院前一个月方可有效）及患者病历复印件、收据（财政部监制的）、费用清单、出院证或出院诊断书、身份证、合作医疗证、计划生育内生育的（一胎带结婚证、二胎带再生育证）等原始凭证到合管办办理并按照省市级定点医疗机构补偿标准报销；逾期不办理登记备案的，不予报销。在省外赢利性医疗机构住院，不予报销。

    6、长期在省内打工、上学、居住的参合农民患者（延吉除外）须到省内各级新农合定点医疗机构就诊，并且必须在住院之日起3个有效工作日之内到和龙市合作医疗办公室办理登记备案，并于出院一个月之内携带学校证明或当地派出所开的暂住证明（暂住证签发日期必须在住院前一个月方可有效）及患者病历复印件、收据、费用清单、出院证或出院诊断书、身份证、合作医疗证、合法生育的（一胎带结婚证、二胎带再生育证）等原始凭证并按照省市级定点医疗机构补偿标准报销，没有登记备案的按照30%比例报销且不再享受大病二次补助待遇。

    7、长期在延吉居住、打工、上学的参合农民持暂住证（暂住证签发日期必须在住院前一个月方可有效）或学生证明、医疗证、身份证到延边第二人民医院或延边朝医医院就医，并在所住医院合作医疗办理登记，出院后由医院直接给予报销。无法诊治的由住院或看病所在医院办理转诊手续，并到和龙市合作医疗办公室审批。

    （三）意外伤害补偿范围

    1、参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因，如家务劳动中意外损伤，机械，工具等意外伤害，意外跌落摔伤、以及核实后仍无法判定有无责任人的意外伤害及首次出院后再住院所发生的与外伤相关的费用(包括新农合未成立前无责任外伤引发的并发症及后遗症的远期治疗等)，住院医药费用按可报销部分的30%比例报销。但由于参合农民自身原因，如无证驾驶机动车、违规操作农用机械等等而造成意外伤害的，其发生的医药费用不予补偿。鼓励参加商业保险公司的意外伤害保险。

    2、参合人员在家务劳动和日常生活中因个人非故意原因意外烧烫伤、意外误服药物、意外中毒，因自然灾害等不可抗力如地震、水灾、火灾、雷电等造成意外伤害等经和龙市合作医疗办公室核实确认后，按照普通疾病住院比例予以报销。

    3、参合农民参加商业保险可凭商业保险公司报销凭证及加盖保险公司财务专用章的医药费发票复印件，到参合所在县新农合管理经办机构办理新农合报销，商业保险公司已经报销费用不纳入新农合报销核定范围。

    （四）、吉林省新型农村合作医疗不予支付费用诊疗项目范围

    （一）服务项目类：病历工本费、各类病历档案、帐表工本费等；出诊费、院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、外聘医生手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务；就（转）诊交通费、急救车费；空调费、取暖费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

    （二） 非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等； 各种减肥、增胖、增高及纠正生理缺陷（器质性病变例外）项目； 各种健康体检、婚前体检、出境体检费等； 各种预防、保健性的诊疗项目； 计划免疫保偿范围内的医药费用；母婴保健保偿范围内的医疗保健费用； 各种医疗咨询、医疗鉴定、司法鉴定、工伤、伤残劳动力及计划生育病残儿鉴定等。

    （三） 诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫面（PET）电子束CT、眼科准分子激光治疗、单光子发射电子计算机扫面（SPECT）、人体信息诊断等大型医疗设备检查、治疗项目； 各种矫正、保健、康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；采用未经国家或省有关医疗仪器、设备和医用材料管理部门批准合格的医疗仪器、设备和医用材料进行的诊疗项目； 手术中除省物价部门规定以外的特殊材料的使用；省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

    （四）治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏掰膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；视力矫正术、康复医疗；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

    （五）其他

    1、各种不育（孕）、性功能障碍、计划生育（妊娠病理性原因引起的手术及并发症除外）及超计划生育的诊疗项目；

    2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目；

    3、凡参合人员因打架斗殴、刑事肇事、工伤事故、交通事故、医疗事故、醉酒、自杀自残、自伤、吸毒、麻醉品成瘾、戒毒、服毒以及其它责任事故引发的诊疗；

    4、用血时所收取的押金、补偿金管理等费用；

    5、医疗收费中项目不明的其他费用；

    6、参合患者病情达不到住院标准，而强行要求住院的，医疗机构有权拒收住院，住院发生的医药费用不予报销。参合患者病情好转，已达到出院标准，定点医疗机构要及时通知患者办理出院手续，已通知患者办理出院而不办理出院手续的患者，自通知出院之日起发生的医药费用不予报销；

    7、进行远程网络会议的会诊费用；

    8、未经卫生和物价部门批准，定点医疗机构自定项目、新开展的检查或诊疗项目，擅自检查或诊疗所发生的费用；

    9、因公、因私出国和赴港、澳、台地区发生的境外医疗费用；

    10、按省物价部门规定的普通床位收费标准以外的超出部分；

    11、住院期间加收的其他各类商业保险费；

    12、吉林省诊疗项目、药品目录以外的医药费用。以及卫生材料限价超出部分。

    八、提高中医药及中医适宜技术的补偿比例

    参合农民患者在县及县以下新农合定点医疗机构就诊使用中医药及中医适宜技术的，在原新农合报销补偿比例基础上，再提高5个百分点。

    九、对价格较高的卫生材料实行限价管理

    纳入新农合报销范围的卫生材料按累计发生额计算，取消分段，全部进入统筹。对价格较高的卫生材料实行限价管理，限价的卫生材料按照限价标准纳入新农合报销范围，超过限价标准部分的费用不予进入统筹。

    十、继续执行新生儿补偿政策

    当年出生的符合计划生育政策的新生儿，因筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲新农合待遇，免缴当年费用，次年按规定缴费。新生儿在出生年度内发生的住院医药费，随其母亲账户予以补偿，在参合年度内得到的各项补偿累计不得超出封顶线。

    十一、全面推行支付方式改革和定额付费

    十二、此补偿方案没有规定的事项，按照已有政策执行

    十三、本方案自2013年1月1日起实施